保險保得住/懂你的保險規劃
買了保險，申請理賠時卻被「拒賠」，這恐怕是所有客戶最不想遇到的事情吧
然而，為什麼會被拒賠呢？是保險公司刻意刁難嗎？
我們就來探討幾個常見的拒賠情形吧
【保前疾病】
根據保險法第127條規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
由此可知，如果某疾病在投保前就已經存在且尚未痊癒，或者在投保前就已經懷孕了，保險公司對於該疾病或分娩可以不予理賠。
因此在實務上，有些保戶會等到生理期沒來，自行驗孕後發現懷孕了，才趕快找業務員規劃保險，以備「非自願剖腹產」之需。然而，如果保險公司發現保戶是「先懷孕，後投保」的話，就有可能會因為上述的法條而拒賠。
【沒有據實說明】
根據保險法第64條規定：保戶在投保時，對於保險公司的書面健康告知詢問，應據實說明，如果沒有據實說明，而影響保險公司對於危險的估計，保險公司是可以解除契約的
因此，如果保戶申請理賠的事故，正是沒有誠實告知的事項，這時保險契約就有可能會遭到解除，因而無法申請理賠
「咦？但我聽說躲過兩年就沒事了阿？」
千萬不要這樣認為，別忘了還有剛剛上面所說的「保險法第127條」
也就是說：即使兩年後保險公司無法解除契約，但只要在投保時，某疾病仍處於「尚未痊癒」的狀態，保險公司就可以依保險法第127條的規定，拒絕該疾病的理賠，因此，該告知的事項還是要誠實告知，千萬不要抱持僥倖的心態
【除外責任/不保事項】
保險公司為了精算保費、控制損率或維護公序良俗等原因，在設計每張保單時，通常會將某些特定事故列為「除外責任」或「不保事項」，以實支實付醫療險為例，其除外責任包含：
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被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
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被保險人之犯罪行為。
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被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
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美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
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外觀可見之天生畸形。
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非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
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裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
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健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
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懷孕、流產或分娩及其併發症。
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不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
因此，如果申請理賠的事故是在「除外責任」或「不保事項」裡面，則保險公司是可以不予理賠的
【診斷書開立不明確】
診斷證明書(簡稱診斷書)是申請理賠的必要文件，用來證明保戶罹患的疾病、治療的經過或接受的手術等等
但如果診斷書開立不明確，譬如：沒有寫出完整的手術名稱、住院天數，或是無法確定自費藥品、器材的必要性等等，都有可能導致少賠或甚至拒賠的情況
【保單停效】
根據保險法第116條規定，如果沒有按時繳交保費，經催告到達後30天仍沒有繳交，則保單就會進入「停效」的狀態，也就是保險契約的效力停止，而停效時所發生的事故，保險公司可以不予理賠
通常保險公司都會在繳費前1-2個月寄發「繳費通知書」，上面會詳細說明繳費的時間與金額，保戶務必要詳細閱讀，如果發現帳戶裡的金額不夠，則需要盡早補足，又或是信用卡有變更，則需要即時通知業務員進行更換，以避免保單停效而讓保障有了空窗期